発熱外来を予約された方へ

発熱外来を受診しPCR検査を行った場合、結果が陰性の場合はメール、陽性の場合は電話でご連絡しますので、以下のフォームに必要事項の入力をお願いします。

必須は入力必須項目です。

お名前
必須
お名前(かな)
必須
性別
必須
生年月日
必須
年   月  
お電話番号
必須
E-mail
必須
E-mail
(確認)
必須
外来受診日
必須
月  

注意事項

受け付けメールが届かない場合は、当院で使用しているドメインからのメールを受信できるよう、迷惑メールの設定をご確認ください。
当院で使用しているドメイン:@tsujinaka.or.jp @gpro.com

個人情報の取扱いについて

利用目的について

PCR検査結果の連絡する目的で、氏名、電話番号等の個人に関する情報を収集させていただきます。

個人情報の取扱いについて

当院では、お問い合わせ対応に利用する目的で収集した個人情報を、当院の責任のもと、厳重に管理いたします。

個人情報の開示について

当院に対して提供したご自身の個人情報は、ご本人に限り開示を請求することができます。また、「ご本人の同意がある場合」、「法令等で要求された場合」を除く、いかなる第三者にも開示いたしません。

このページから送信される情報は暗号化されるため安心です

このページで入力いただいた内容は、インターネット上で通信を暗号化する「SSL」という技術によって送信されます。SSLでパソコンとサーバ間の通信データを暗号化することで、プライバシー情報などのデータの盗聴や改ざんを防ぐことができます。